Wat er gebeurde tijdens vlucht 447 (Air France)

*Air France-vlucht 447 vertrok op 31 mei 2009 vanaf de Braziliaanse luchthaven Galeão - Antônio Carlos Jobim International Airport van Rio de Janeiro naar luchthaven Parijs-Charles de Gaulle in Parijs. Een paar uur later kwamen er automatische foutmeldingen binnen bij Air France en kon er geen contact meer gelegd worden met het vliegtuig.

De Braziliaanse luchtmacht startte nog dezelfde dag een zoekactie vanaf de Braziliaanse archipel Fernando de Noronha. Op 2 juni maakte de luchtmacht bekend dat ze op zo'n 1.000 kilometer ten noordoosten van de Braziliaanse kust wrakstukken en vlekken (olie of kerosine of iets dergelijks) op het water hadden gevonden. Men kon nog niet bevestigen of deze wrakstukken daadwerkelijk van vlucht AF 447 afkomstig waren. Frankrijk zond het bergingsvaartuig Pourquoi Pas met de diepzeeduikboot Nautille die de zeebodem kan afzoeken; de Atlantische Oceaan heeft in het gebied een diepte tot zo'n vierduizend meter. Vooral het zoeken naar de twee zwarte dozen, de flightdatarecorder en de cockpitvoicerecorder, is van belang omdat daarmee wellicht de oorzaak van de ramp kan worden vastgesteld. Dergelijke recorders kunnen tot 30 dagen na een ongeval nog noodsignalen uitzenden.

De vliegramp is met 228 slachtoffers de dodelijkste uit de geschiedenis van Air France. Tijdens een zoekactie die duurde tot eind juni werden er 51 lichamen geborgen. In het voorjaar van 2011 zijn er nog eens 103 lichamen uit het toestel gehaald **(1)***

Mysterieuze vlucht
Lange tijd was de oorzaak van de vliegramp een mysterie. De BBC had op basis van gebrekkige informatie al een redelijk beeld kunnen maken van wat er gebeurt was:

Waarin een aantal opmerkelijke conclucies werden getrokken
* Opnieuw zijn weer eens de pitotbuizen verstopt (hier zijn vaker crashes door ontstaan in het verleden) waardoor er geen snelheid gemeten kon worden met als gevolg dat de automatische piloot zichzelf uitschakelde en de bemanning het zelf moest overnemen.

* Piloten die worden opgeleid tot verkeersvlieger krijgen nauwelijks training hoe je uit een overtrekkings situatie (stall) moet geraken.

Flightdatarecorder en voicerecorder gevonden
Op 1 mei 2011 werd eindelijk de flightdatarecorder gevonden en enkele dagen later ook de cockpitvoicerecorder. Sindsdien is er veel over de oorzaak van vliegramp te weten gekomen. Zie hiervoor een samenvatting door CNN (Wat helaas fout wordt weergegeven is dat de besturende co-piloot links zat. In werkelijkheid zat deze in de rechterstoel zie de linken verderop in dit artikel naar het transcript) :

Met name geven de openbaringen uit de voicerecorder een verrassend beeld van de chaos in de cockpit en verwarring tussen de piloten welke hebben geleid tot de crash.

Zie hiervoor ook een uitstekend artikel met een complete transcriptie van de voicedatarecorder met gedetailleerde toelichtingen:

Transcriptie voicerecorder 1

Transcriptie voicerecorder 2

Om 1u 36 m, vliegt het vliegtuig de buitenste uiteinden van een tropische storm binnen. In tegenstelling tot andere bemanningen van vliegtuigen in de regio verandert de bemanning van AF447 niet de route om de ergste van de stormen te ontwijken. De buitentemperatuur is veel warmer dan geraamd, dit verhinderd dat het nog steeds brandstof-zware vliegtuig hoger te vliegen om de weersomstandigheden te vermijden. In plaats daarvan vliegt het een laag van wolken binnen. Op 1u51m, wordt de cockpit verlicht door een vreemd elektrisch verschijnsel. De co-piloot in de rechterstoel, een onervaren 32-jaar oude Pierre-Cédric Bonin, vraagt, "Wat is dat?" De gezagsvoerder, Marc Dubois, een veteraan met meer dan 11.000 uur aan vliegtijd, vertelt hem dat het St. Elmo's vuur is, een fenomeen dat vaak gezien wordt bij onweer op deze breedtegraden. Om ongeveer 2 uur, keert de andere co-pilot, David Robert, terug naar de cockpit na een pauze. Met 37 jaar is Robert zowel een oudere en een meer ervaren piloot dan Bonin, met meer dan het dubbele van zijn collega aan totale vlieguren. De gezagsvoerder staat op en geeft hem de linker zetel. Ondanks de kloof in de senioritiet en ervaring laat de gezagsvoerder Bonin belast met de besturing. Om 2:02 am verlaat de gezagsvoerder het vliegdek voor een rustpauze. Binnen 15 minuten zal iedereen aan boord van het vliegtuig dood zijn.

Cockpitontwerp: De sidestick
Onderstaande video toont de verschillen aan tussen het ontwerp van een Boeing en een Airbus. Het ontwerp van de kleine sidestick waarmee de neushoogte kan worden geregeld zou bij een Boeing veel duidelijk in zichtbaar zijn omdat bij een Boeing gebruikt wordt gemaakt van een zogenaamde Yoke.(een soort groot stuurwiel wat je naar voren of naar achteren kan trekken). Deze Yoke beweegt mechanisch synchroom met de Yoke van de copiloot dit in tegenstelling tot de sidestick welk onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. De vraag reist dus of het wellicht in een Boeing duidelijker was voor de copiloot (Robert) dat de besturende copiloot (Bonin) de neushoekhoogte te groot had ingesteld.(Een groot stuurwiel dat opeens dichter bij je buik zit).

Zorgen
*Dat baart de voorzitter van de Stichting voor Vluchtveiligheid in het Amerikaanse Alexandria juist zorgen. De piloten kregen tegenstrijdige gegevens binnen en begrepen daardoor niet wat er met het toestel aan de hand was, concludeert William Voss. "Piloten van een generatie geleden hadden dat wel gekund, maar (de AF447-piloten, red.) waren zo geconditioneerd op de automatische besturing te vertrouwen, dat zij dat niet konden. Dat probleem geldt niet alleen voor Air France. Dat zien we wereldwijd."

Soulas merkte op dat fabrikanten al jaren op de hoogte waren van de problemen die de snelheidsmeters van het vliegtuig bij vorst ondervonden. Maar pas na de vliegramp gaven zij opdracht alle oude, niet vorstbestendige meters te vervangen.

Voor het eindrapport van de onderzoeksdienst bestudeerde het BEA (Franse dienst voor onderzoek van vliegtuigongelukken ) onder meer de cockpit-opnamen die in de zwarte doos werden aangetroffen. Die werd na een peperdure en moeilijke zoektocht op de oceaanbodem gevonden.

Er loopt nog een gerechtelijk onderzoek naar Air France en Airbus. De vliegmaatschappij en de vliegtuigbouwer worden verdacht van dood door schuld. Het is nog onduidelijk of het onderzoeksrapport gevolgen voor die zaken zal hebben. **(2)***

Meningen van experts
Diverse experts zeggen dat er iets mis is met het trainigsprogramma van piloten. Door teveel automatisering kan men de basis van het vliegen uit het oog verliezen: Stuwkrachtregeling en neushoogtebesturing.

Dit stelt onder andere Sully Sullenberger (de piloot die wist te landen met een buiklanding in de Hudson rivier)

Capt Sullenburger zegt eigenlijk veel wanneer je er aandacht aan besteedt. Zijn punt is duidelijk - training is nog belangrijker wanneer vliegtuigsystemen complexer worden omdat wanneer deze systemen falen, de scenario's die ze veroorzaken net zo complex zijn. Terug naar basis, stuwkracht instellen en de hoek van de neushoogte (varieert enigszins per vliegtuig) maar ongeveer 85% stuwvermogen en neus 5 graden omhoog (ten opzichte van de vleugels), dan zal je vliegen met de juiste snelheid en de juiste hoek om te voorkomen dat je in een overtrekking belandt.

Ook geeft David Learmont (Flightglobal's Safety and Operations Editor) een uitstekende analyse. Hij stelt dat er sinds het jaar 2000 al 6 soortgelijke ''loss of control'' ongelukken hebben plaatsgevonden. Allemaal hoofdzakelijk als gevolg van het uitvallen van automatische systemen waardoor piloten terug moeten vallen op het vliegen op je instrumenten wat ze tamelijk verleerd zijn omdat de huidige generatie piloten dit nauwelijks oefenen.

In Juli 2012 gaf het Bureau d'Enquete et d'Analyse (BEA) het laatste rapport uit over deze vliegramp: Final Report

Air France heeft in ieder geval haar snelheidsmetingsuitrustingen vernieuwd en zal een grondiger en uitvoeriger trainingsprogramma implementeren voor handmatige besturing (met name handmatige besturing op grote hoogte).

Bronnen:

1. http://nl.wikipedia.org/wiki/Air_France-vlucht_447
2. http://www.nu.nl/buitenland/2852473/piloot-air-france-misleid-boordcomputer.html